2025年9月30日，国家金融监督管理总局印发《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（金发〔2025〕34号），提出到2030年要形成多层次健康保险市场格局，并明确将医疗新技术、新药品、新器械纳入商业保险保障范围，鼓励探索“按疗效付费”等创新支付方式。
对于医疗器械行业而言，这不仅是保险政策的调整，更意味着支付端生态的潜在重构。
覆盖率：截至2024年底，全国基本医保参保人数13.27亿人，参保率稳定在95%。
基金规模：基金总收入3.49万亿元，支出2.98万亿元，累计结存3.86万亿元。
支付水平：职工医保住院费用目录内基金支付比例约85%，居民医保约69%。
影响：基本医保是最重要的支付池，但受限于基金可持续性，对创新药械的纳入有严格准入机制（谈判、集采、按病种付费等）。
尽管医保覆盖面广，但在高值医用耗材、创新器械、国际特需服务等方面，个人负担依然显著。
2024 年全国商业健康险保费收入：9774 亿元，占全国保险市场保费约 17%，在基本医保＋商业健康险的“医疗保障体系”中占比约 10%。
赔付支出：4052 亿元，占全国居民医疗费用（约 8.5 万亿元）的 5% 左右。短期健康险综合赔付率：36%–40%，低于行业合理区间 50%–星空智能科技80%。
趋势：随着惠民保、百万医疗险的推广，越来越多产品开始覆盖特病、罕见病及创新药械，但整体保障能力仍偏弱。
影响：商保正在成为医保与自付之间的重要补充，是创新器械进入支付体系的“新通道”。
在这三层结构下，基本医保决定了“能不能进”，个人自付反映“患者能不能用”，而商业健康险，则逐渐承担起“让新技术先用起来”的角色。
这份《指导意见》提出到2030年形成多层次健康保险市场格局，并在多处强调“新药、新器械”的支付问题。对于医疗器械行业人士而言，值得关注的有三点：支付范围扩大、支付方式创新、产业协同加深。
原文：“构建全覆盖、多层次的商业医疗保险产品体系，积极将医疗新技术、新药品、新器械纳入保险保障范围。”
这意味着商业健康险不再局限于传统疾病保障，而是被要求与产业进展同步。对于尚未进入医保目录的创新器械，商保可能成为重要的“先行支付通道”。
原文：“支持与药械企业建立联动合作机制，探索按照市场化原则自主协商谈判、按疗效付费等创新药械多元化支付方式。”
这为医疗器械企业提供了新的合作模式。未来，不仅仅是产品能否进医保，还要看能否与保险公司一起建立“结果导向型”支付：例如缩短手术时间、减少并发症、降低复发率，都可能成为谈判筹码。
原文：“团体健康保险和个人健康保险协同发展，满足全人群和全生命周期多样化需求的多层次健康保险市场格局基本形成。”
团险（企业、事业单位统一购买）可能成为高效筹资渠道，也有利于批量推动创新器械进入应用场景。
原文：“构建‘事前预防、事中管理、事后保障’相结合的新型健康服务保障体系。”
器械企业如果能通过真实世界数据，证明产品在“预防并发症、提升康复效率”上的价值，将更容易获得保险认可。
原文：“制定健康保险示范条款，明确保障范围和免责事项，积极推进条款标准化、通俗化、简单化。”
未来商保产品会更透明、可对比，器械企业也可以更容易判断哪些险种能真正覆盖到自己的产品。
2024年 商业健康险赔 赔付支出：4052 亿元，占全国居民医疗费用（约 8.5 万亿元）的 5% 左右。短期健康险综合赔付率：36%–40%，低于行业合理区间 50%–80%。
对器械行业：赔付比例不足，意味着创新器械即便被保险写入条款，患者也可能因为“实报比例低”而难以线. 产品结构失衡，慢病人群覆盖不足
重疾险占大头，属长期险，短期内赔付有限；医疗险虽增长快，但带病体、老龄人群覆盖不足。而这些群体恰恰是创新器械主要使用人群。
医保—医疗—医药的数据共享不足，保险公司缺乏真实世界疗效证据，难以科学定价。
新政打开了商业健康险纳入新器械的政策窗口。未来可走“商保先覆盖—积累应用数据—再进入医保”的路径。
“按疗效付费”让器械企业必须证明产品能降低并发症、缩短住院、节约总成本。真实世界数据与健康经济学评估将成为支付谈判的关键。
团险筹资效率高，可能成为批量推动器械进入应用的场景；惠民保和百万医疗险，正在成为特病、罕见病器械的主要支付渠道。
健康险高质量发展，不仅是保险业自身的转型，更是中国医疗保障体系的再平衡。它与基本医保、个人自付形成了互补关系，将逐渐成为创新药械和新型医疗技术进入市场的重要支付通道。
未来几年，健康险或许会成为创新药械市场推广的“第二张门票”。谁能抓住这个机会，谁就更可能在即将到来的支付重构中脱颖而出。
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